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腹腔镜前哨腺根治术（LRP）经过20多年的发展，一经相对门径化，中枢时刻非常老到，开展的中心好多。LRP确乎在瘤控、肿瘤切除、尿控以及保留性功能方面齐能达到开边界术的门径，出血少，术中不错阔别盆腔的一些精细剖解结构。
前哨腺及前哨腺周围有复杂的筋膜结构，要潜入会通这些筋膜结构以及作用，智力对这个手术有一个深入的会通。
剖解学基础盆内筋膜 Endopelvic fascia
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前哨腺被三层不同的筋膜包被：狄氏筋膜筋膜、前哨腺筋膜、肛提肌筋膜。狄氏筋膜呈薄膜状，由邃密的结缔组织组成，位于直肠前壁和前哨腺之间；狄氏筋膜在尖部、在后方是莫得的。
广义上的盆内筋膜还包括盆周筋膜、前哨腺周围筋膜。
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盆内筋膜分为壁层和脏层筋膜：
壁层筋膜袒护肛提肌
脏层筋膜袒护盆腔脏器包括前哨腺，膀胱和直肠
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沿盆腔侧壁，在前哨腺和膀胱侧方，壁层筋膜和脏层筋膜发生会通；由于筋膜增厚，这一会普通推崇为一条白线并被定名为盆内筋膜腱弓（fascial tendinousarch of the pelvis，FTAP）。盆内筋膜腱弓是由耻骨前哨腺韧带到坐骨棘。
切开盆内筋膜腱弓外侧会切开肛提肌筋膜（LAF），致使肛提肌纤维炫耀，肛提肌筋膜贴附到前哨腺上。
切开腱弓内侧的盆内筋膜壁层会导致提肛肌筋膜贴附在提肛肌，而不会使其肌纤维炫耀。
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右上方的图即因为术者请示不是很丰富，切开的层面看到的是一些肛提肌纤维
要是对膜结构有深档次的会通，切开盆筋膜时需要辩论到这点。理念念情景下前哨腺只应被覆前哨腺筋膜，而莫得提肛肌筋膜，否则会对后续手术产生影响。
幸免切开盆内筋膜腱弓，也许不错改善尿控和术后勃起功能。
前哨腺周围筋膜 Periprostatic fascias，PF
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Denonvilliers’ fascia：前哨腺后方和精囊名义由一语气的后前哨腺筋膜（posterior prostatic fascia， pPF）和精囊筋膜（seminal vesicles fascia， SVF）紧密袒护。pPF和SVF被统称为Denonvilliers’筋膜。
pPF/SVF头侧发祥于膀胱直肠陷窝，然后上前哨腺尖部延迟到前哨腺尿说念邻接部，并与中央会阴腱一语气。在前哨腺后方中部，pPF/SVF常与前哨腺包膜会通。
耻骨前哨腺韧带
Puboprostatic ligament，PPL
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耻骨前哨腺韧带是由脏层盆内筋膜发生来的成对的纤维带；PPL将前哨腺，尿说念和膀胱固定在耻骨上；PPL亦然控尿机制的吊挂系统。
背血管复合体 Dorsal vascular complex，DVC
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前哨腺和尿说念括约肌背侧袒护有背深静脉复合体；DVC引流阴茎，尿说念和盆腔侧壁的血液回流，DVC也包含发自膀胱下动脉的小动脉，因而DVC本色上是背血管复合体。
阴茎背深静脉经耻骨弓与尿说念横纹括约肌之间插足盆腔，分红中间的表浅支及两侧的外侧丛。比如大开盆筋膜，不错看到前哨腺筋膜名义有好多粗大的静脉丛或者静脉窦，等于指两侧的外侧丛。
神经血敛迹 neurovascular bundle，NVB
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从微不雅上来看，从内而外轮番是血管、神经、筋膜。
筋膜三角：在盆筋膜表层以及狄氏筋膜反折的地点有一个三角区域，内含神经血敛迹。
盆内筋膜的分离方法
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筋膜内时刻：前哨腺两侧的分离层面在前哨腺筋膜内。此种分离的方法前哨腺名义将莫得筋膜袒护，仅有前哨腺包膜。天然，此处前哨腺的切除层面是在狄氏筋膜与前哨腺之间。表面上不会经过筋膜三角，不会挫伤到血管神经束，对保护术后勃起功能匡助较大。
筋膜间时刻：前哨腺两侧的分离层面在前哨腺筋膜外，但在盆侧筋膜内。天然，此处前哨腺的切除层面是在狄氏筋膜与前哨腺之间。
筋膜外时刻：前哨腺两侧的分离层面在盆腔筋膜外与肛提肌筋膜间。此处前哨腺的切除层面在狄氏筋膜与直肠周围脂肪之间。
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手术要领剖析、细节及难点术前准备：手术体位
取横卧、头低脚高位(trendelenburg position)
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经腹腔路线手术一般取30°，腹膜外路线一般10~15°即可。
机器东说念主手术对于角度的要求会更精准一些。对于不炫耀角度的手术床，在很难精准把控度数时，不错准备一个能炫耀度数的量尺。
术前准备：空间制备 Trocar位置
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以腹膜外入路为例，脐下切开一个2cm的切口，电刀切开皮下组织，切开腹直肌前鞘，因为在正中切开无意会切开腹白线，下方是腹膜外脂肪和腹膜，这时手指贴着腹白线下方牢牢的往下流离彭胀，此时腹膜相比容易破，一定要防卫。
不是在腹白线切进去的情况下，有可能是偏在一侧，切进去不错看到电刀烫的时代腹直肌在收缩，把腹直肌推开，到腹直肌后鞘前方将手指伸进去，往下掏约5cm，后鞘会在弓状线的位置远隔，再往下全齐是腹膜与腹膜外的脂肪，不错用手掏出空间。
充气开拓腹膜外操作空间，好多中心公道彭胀球囊，大多是拿胸管、导尿管，咱们中心是用一个10号的一次性导尿管、膀胱在意用的红色导尿管作念肤浅的气囊，与打针器邻接后，气密性较好，剪一个小孔起到三通的作用。
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打气时捏住小孔、血管钳减弱，抽气时血管钳夹闭、减弱小孔，打600ml傍边的气体大要是10-11次，20秒即可完成，且通盘这个词经由不漏气。剖解表露耻骨后谬误、计帐脂肪
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▶▷ 前哨腺名义的脂肪是相对好计帐的，一直计帐到前哨腺跟膀胱接壤的地点，脂肪会推不动，可见一条横行线，等于是脂肪的落脚点，这里辘集前哨腺名义一些纵形的筋膜有一呈十字交叉的点，一般等于切开寻找膀胱颈的点。
▶▷ 此十字象征本色上在等闲腔镜下很难永诀出来，机器情面况下永诀率高，见到的情况会更多一些。
大开两侧盆内筋膜、剖解耻骨前哨腺韧带与前哨腺尖部
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▶▷ 耻骨前哨腺韧带要先凝后割断，减少出血概率。
▶▷ 盆内筋膜腱弓内侧切开，但较难阔别，我民风摆布上方的一个疏松谬误（耻骨前哨腺韧带的外下方），从上至下切开。
▶▷ 剖解到位的标志——“酒窝”即尿说念名义补助组织同前哨腺组织间的邻接处是一个凹下，也即为咱们缝合DVC的进针点。
反差婊背血管复合体DVC的措置
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▶▷ 用针：柯惠V-loc 2-0 1/2c 37mm(L0315)或Quill 0号1/2c 36mm(VLP-1002)，预弯（掰为“雪橇状”）。
▶▷ 持针器同针之间100°夹针，这个度数对于入门者来讲很难体会、掌捏，有一个技能是使针的总体标的同名义的前哨腺筋膜平行，此时代最合乎缝DVC。
▶▷ 也不错通过针名义的反射光来不雅察，从针尖到针尾的光是正面响应到镜头上的。上头第三张图是一位入门者，夹针的标的分歧，导致屡次缝合穿刺针尖出不来，图上只消在中间前1/3部位能看到反光。
▶▷ 吞并进针点一语气缝合2-3说念（也有主刀民风在不同浅深层进针），小号hem-o-lok固定。
切开膀胱颈前壁
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▶▷ 切开处不错预电凝，锐性-钝性-止血轮流。
▶▷ 要紧任务是游离出尿说念，沿尿说念两侧缘游离并扩大层面，将两侧叶同膀胱之间的界限游离出，尿说念两侧明确、以致类似后再割断尿说念，因为一朝离断后很难游离。
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如右图所示，游离时莫得游离明晰就告成把膀胱打个口子，已能告成看到导尿管了，这时双方反而会更难游离
▶▷ 尿说念切开-尿管后退-将尿说念后壁剿袭锐性 钝性游离，将颈口剥下。
▶▷ 保留膀胱颈的要求和公道
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膀胱颈部后壁的横向切开——找精囊
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▶▷ 找到VPM（膀胱前哨腺肌或膀胱前哨腺筋膜），切开后游离输精管和精囊。
▶▷ 无意代会发现输精管、精囊相比难找，炎症/侵扰/标的的问题。输精管、精囊位于膀胱颈正下方，往下切的经由中要垂直往下；对于增生至极大的前哨腺，不错摆布术前的磁共振证实立体定位判断前哨腺与精囊的相对位置。
▶▷ 无意代发现精囊天然找到了，但拉不出来，此时侧韧带不要惊悸离断，侧韧带断之前一定要先把狄氏筋膜剖解澄莹。
输精管和精囊的分离
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▶▷ 断输精管之前可结扎也可不扎，但要是有伴作为脉，在牵拉时炫耀澄莹，可一并结扎后割断。精囊动脉在钝性分离时不成使用暴力，双极电凝或超声刀慢档可安全凝闭。
▶▷ 两侧精囊炫耀好后同期朝上提，助手的迷惑器提供一个下压的张力，大开狄氏筋膜后钝性游离为主，不错使用胃弯钳等器具进一步深掏。
切开狄氏筋膜，分离前哨腺背侧
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▶▷ 图谱上是距离精囊1公分切开，但出于严慎，咱们一般会贴着精囊切开狄氏筋膜；大开狄氏筋膜后赢得一个平面，向两侧侧韧带游离。
▶▷ 侧韧带的结构是内侧为狄氏筋膜反折，外侧为盆筋膜的脏层。
措置前哨腺侧韧带
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▶▷ 侧韧带内部有血管神经束，若何阔别——侧韧带中的血敛迹周围是有脂肪样组织的（特征）。
▶▷ 使用hem-o-lok夹闭侧韧带后割断，沿路朝上。
▶▷ 对于筋膜内，所谓的筋膜其实是前哨腺名义的盆筋膜脏层（内含粗大的静脉丛或静脉窦），筋膜以下才是前哨腺的包膜（又称前哨腺囊）。
离断前哨腺尖部及尿说念
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▶▷ 断尖部，切开尿说念周围的补助结构（微黄，尿说念和前哨腺组织淡紫色），大开尿说念两侧的前哨腺囊。
▶▷ 尿说念留的长不长，与补助结构的游离、以及尿说念后方谬误掏的好不好关联。将前哨腺翻转45°以致90°，游离尿说念、前哨腺的后缘及两者间的分界处。
▶▷ 冷刀剪开尿说念。
膀胱尿说念吻合术
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▶▷ 止血的在意事项：尿说念后方的组织无意是剪刀剪下来的，容易出血，不错用导尿管打一个气囊，拉在这里压迫，或者垫一块小纱布把出血点压住后，检讨两侧侧韧带、精囊窝、膀胱颈口的出血点，从上而下检讨。需要在意尖部是紧贴直肠的，尽量不要电凝，否则可能导致肠壁坏死，能缝则缝。
▶▷ 重建时可采选柯惠V-loc 3-0 5/8c 23cm(M1744)缝合，8针，后壁3针，侧壁2针，前壁3针，如颈口较大，可增多缝针或提前重建颈口。傍边手相助轮流，如缝合左侧壁可使用左手。
▶▷ 助手可使用卵圆钳钳夹大纱布顶会阴，协助炫耀，顶出尿说念更好缝合。
▶▷ 提倡从3点初始缝合，不至于终末看不明晰滥觞有莫得拉紧，每三针可收一次线。
▶▷ 第一针将套圈套入后需原位再次缝合一针，否则套圈对缝合松紧度影响较大；缝一圈（缝完8针）后不错在原本3点的标的淡淡再加一针，幸免术后漏尿。
▶▷ 如张力大，可调低气腹压（8-10mmhg），也可由助手用无挫伤钳牵拉减张。
讲
者
简
介
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邱峰
苏州大学附庸第一病院泌尿外科副主任大夫，讲师。
业务水平：擅长泌尿系统肿瘤疾病的外科诊疗。熟练掌捏千般三、四级腹腔镜手术、经皮肾镜碎石术、经尿说念前哨腺剜除术等。
科研：比年来以第一作家或通信作家发表SCI论文8篇；获国度实用新式专利1项；主理苏州市“科教兴卫”后生科技模式1项，参与江苏省天然科学基金后生模式1项（排行第3），参与江苏省高校基金面上模式1项（排行第2），参与苏州市临床历练机构智商培植模式一项（排行第3）。
社会兼职：苏州新闻播送·苏州市医学会《天天健康》栏目特约科普成员。声明：本内容仅供医学药学专科东说念主士阅读，不组成本色诊疗提倡。
剪辑：吴梦霞
审核：王欣
终审：郭涛
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